MASLD y grasa ectópica

Resumen

La prediabetes representa una etapa temprana del continuo cardiometabólico, en la que la resistencia a la insulina y la disfunción del tejido adiposo juegan un papel clave. La interacción entre factores genéticos y ambientales favorece la expansión patológica del tejido adiposo, que inicia con la hipertrofia adipocitaria, hipoxia y estrés del retículo endoplasmático, desencadenando la activación de vías inflamatorias. Como consecuencia, aumenta la liberación de adipocinas y citocinas proinflamatorias que promueven el reclutamiento de macrófagos y perpetúan un estado de inflamación crónica de bajo grado y resistencia a la insulina.

La resistencia a la insulina del tejido adiposo incrementa la lipólisis y el flujo de ácidos grasos libres hacia órganos no especializados en el almacenamiento lipídico, como hígado, músculo esquelético, páncreas, corazón y lecho vascular. La acumulación de grasa ectópica en estos tejidos constituye un mecanismo central de lipotoxicidad, deterioro metabólico, disfunción de múltiples órganos, progresión hacia diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular.

En este escenario, el hígado actúa como sensor metabólico del tejido adiposo disfuncional y como principal objetivo de este estado lipotóxico, lo que explica la estrecha asociación entre la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), la prediabetes y la resistencia a la insulina. El aumento del aporte hepático de ácidos grasos libres favorece la esteatosis y la hipersecreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), originando la dislipidemia aterogénica característica de los estados de resistencia a la insulina, con hipertrigliceridemia, descenso del colesterol HDL y predominio de partículas LDL pequeñas y densas, alteraciones estrechamente relacionadas con el incremento del riesgo cardiovascular.

El tratamiento ha evolucionado desde una estrategia centrada exclusivamente en la pérdida de peso hacia un enfoque integral orientado a mejorar la función del tejido adiposo, reducir la grasa ectópica y revertir la disfunción metabólica. Las modificaciones intensivas del estilo de vida continúan siendo la piedra angular del tratamiento; sin embargo, la pioglitazona, los agonistas del receptor de GLP-1 y los agonistas duales GLP-1/GIP han demostrado beneficios sobre la sensibilidad a la insulina, la reducción de grasa hepática y el perfil cardiometabólico.

Comprender el papel del tejido adiposo disfuncional permite integrar la obesidad, la prediabetes, el MASLD y la enfermedad cardiovascular dentro de un mismo continuo fisiopatológico, donde la grasa ectópica emerge como un objetivo terapéutico relevante para modificar la evolución de estas enfermedades.