Relación entre diabetes y enfermedad cardiovascular, ¿qué priorizamos los cardiólogos?

Resumen

La evaluación cardiovascular debe trascender el diagnóstico de diabetes e incorporar una estratificación dinámica y multidimensional que permita individualizar objetivos terapéuticos e intensidad de tratamiento.

Identificación inicial del paciente de muy alto riesgo

Esta categoría incluye a los pacientes con: enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) establecida, ya sea clínica o documentada por imágenes, enfermedad renal crónica relevante; enfermedad microvascular en al menos tres territorios distintos (p. ej., microalbuminuria, retinopatía y neuropatía).

La prioridad clínica deja de ser la estimación del riesgo y pasa a ser la implementación intensiva de estrategias preventivas.

Cuantificación del riesgo mediante SCORE2-Diabetes.

En ausencia de ECVA establecida o daño orgánico avanzado, la estimación cuantitativa del riesgo constituye el siguiente paso. Actualmente, SCORE2-Diabetes representa la herramienta más específica para evaluar el riesgo cardiovascular aterosclerótico en personas con diabetes.

Considerando las tasas nacionales de mortalidad cardiovascular, Argentina podría interpretarse como un país de riesgo intermedio-alto.

Refinamiento de la estratificación

• La presencia de: duración de la diabetes ≥10 años; insulinoterapia; retinopatía; neuropatía; nefropatía diabética, define un fenotipo de alto riesgo cardiovascular. Asimismo, la presencia de nefropatía temprana (UACR >30 mg/g), retinopatía o neuropatía debe considerarse como un potente amplificador del riesgo cardiovascular global.
• La cuantificación directa de la carga aterosclerótica constituye uno de los instrumentos más útiles para reclasificar el riesgo. Entre las herramientas más valiosas destacan: score de calcio coronario e identificación de placas mediante ultrasonido.
• Los biomarcadores (NT-proBNP ≥125 pg/mL o BNP ≥35 pg/mL, troponina ultrasensible) permiten detectar de forma temprana miocardiopatía diabética y disfunción ventricular izquierda. Por otra parte, una proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us) >2 mg/L identifica un estado inflamatorio persistente asociado con mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

Biomarcadores lipídicos y riesgo residual

La evaluación lipídica moderna debe ir más allá del colesterol LDL. Particular importancia tienen: triglicéridos >175 mg/dL; lipoproteína(a) [Lp(a)] >50 mg/dL; apolipoproteína B (apoB) >130 mg/dL.

Comorbilidades y factores amplificadores de riesgo

Numerosas condiciones clínicas influyen adicionalmente sobre el riesgo cardiovascular: enfermedades inflamatorias crónicas; infección por VIH; cáncer; otras. Asimismo, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, variantes genéticas de alto riesgo y la hematopoyesis clonal de potencial indeterminado representan elementos emergentes de gran relevancia pronóstica.

Factores no tradicionales

La estratificación moderna debe incorporar determinantes frecuentemente subestimados: obesidad visceral; grasa ectópica; apnea obstructiva; fragilidad; enfermedad periodontal; bajo peso al nacer; factores psicosociales, contaminación ambiental y vulnerabilidad socioeconómica. Finalmente, existen condiciones específicas de la mujer a tener en cuenta: menopausia precoz; síndrome de ovario poliquístico; preeclampsia; hipertensión gestacional; diabetes gestacional.

La estratificación del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes debe evolucionar desde un enfoque basado exclusivamente en el diagnóstico hacia un modelo integral centrado en la magnitud del riesgo individual.