Nefropatía y albuminuria: la entrada al riesgo cardiovascular. Uso de ISRAA y fármacos nefroprotectores

Resumen

La enfermedad renal crónica (ERC) en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) debe interpretarse como parte del continuo cardiorrenal y no solo como una complicación microvascular. Su detección se basa en la relación albúmina/creatinina urinaria (RAC) y la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe), con rastreo desde los 5 años del diagnóstico y confirmación de todo resultado anormal. La presentación es heterogénea: la TFGe puede disminuir antes de la albuminuria; sin embargo, en estudio FinnDiane la enfermedad renal no albuminúrica representó solo el 2%, mientras que la combinación de albuminuria y TFGe <60 ml/min/1,73 m² identificó el mayor riesgo cardiovascular y de mortalidad. La regresión de la albuminuria se asoció con menor riesgo renal y cardiovascular. No obstante, el 63% de las personas con DM1 y ERC no alcanzaba simultáneamente las metas de presión arterial, colesterol y HbA1c¹.

La albuminuria es considerada actualmente un marcador de daño renal, un factor de riesgo vascular y un objetivo terapéutico. El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) continúa siendo parte del tratamiento fundacional. En la ERC, ante hipertensión o RAC ≥30 mg/g debe indicarse un IECA o un ARA II, titulado hasta la máxima dosis tolerada, con control de presión arterial, creatinina y potasio a las 2-4 semanas².

Más allá del SRAA, la evidencia nefroprotectora en DM1 se amplía, aunque no es uniforme. En datos de vida real, los inhibidores de SGLT2 se asociaron con preservación de la TFGe y menos insuficiencia cardíaca, ERC y hospitalizaciones que los agonistas GLP-1, pero con más cetoacidosis diabética e infecciones urinarias, lo que exige selección cuidadosa, educación y monitorización de glucosa y cetonas³.

Diferentes estudios recientes van reconociendo los beneficios en control metabólico, peso y factores de riesgo CV de los ARGLP1 en DM1, y algunos resultados indirectos en reducción del riesgo de MACE y de enfermedad renal avanzada⁴. En FINE-ONE, ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, 242 personas con DM1, ERC, RAC de 200–5000 mg/g y tratamiento con inhibidores del SRAA recibieron finerenona durante seis meses; la RAC se redujo 25% frente a placebo⁵. En conjunto, el objetivo terapéutico integra tres metas: disminuir el riesgo cardiovascular, reducir la albuminuria y enlentecer la caída del filtrado glomerular.