¿Cuándo es el momento de iniciar insulinoterapia en diabetes tipo 2?

Resumen

La insulinoterapia en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está indicada en distintas situaciones clínicas. Puede utilizarse para alcanzar y mantener los objetivos glucémicos cuando la progresión de la enfermedad supera la eficacia de las modificaciones del estilo de vida y de los fármacos antihiperglucemiantes. Asimismo, constituye una alternativa terapéutica en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca. También se recomienda como tratamiento inicial en presencia de descompensación metabólica, definida por HbA1c ≥10%, glucemia ≥300 mg/dL o síntomas catabólicos (pérdida de peso involuntaria), polidipsia y poliuria. En determinadas circunstancias, como internación, cirugía, enfermedad aguda, tratamiento con glucocorticoides en dosis elevadas o embarazo, puede indicarse de manera transitoria^1-3.

Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina basal (IB), ya sea NPH o análogos de acción prolongada. En pacientes que reciben sulfonilureas o meglitinidas, se aconseja suspender estos fármacos al iniciar la insulinoterapia, mientras que no se recomienda la asociación con tiazolidinedionas debido al mayor riesgo de retención hídrica y aumento de peso¹.

La dosis inicial de IB puede individualizarse según el grado de descontrol glucémico. En general, se recomienda comenzar con 10 UI/día o 0,1-0,2 UI/kg/día. En pacientes con HbA1c >8%, puede considerarse una dosis inicial de 0,2-0,3 UI/kg/día3.

La titulación debe realizarse cada 3 a 5 días con el objetivo de alcanzar glucemias en ayunas entre 80 y 130 mg/dL. Si luego de 3 a 5 controles consecutivos la glucemia en ayunas es >130 mg/dL y no se registran hipoglucemias, la dosis debe incrementarse en 2 UI; si los valores son >180 mg/dL, el aumento puede ser de 4 UI. Ante glucemias <70 mg/dL o episodios de hipoglucemia, se recomienda reducir la dosis en 4 UI^1,3.

Si luego de aproximadamente 3 meses de tratamiento con IB no se alcanza la meta de HbA1c, debe evaluarse la presencia de hiperglucemia posprandial mediante automonitoreo glucémico. En estos casos, puede añadirse insulina prandial, iniciando con 2-4 UI (o el 10% de la dosis basal) antes de la comida asociada a valores posprandiales >180 mg/dL, con ajustes de 1-2 UI cada 3-5 días^1,3.

Debe evitarse la sobrebasalización, definida como dosis de IB >0,5 UI/kg/día o >60 UI/día^1-3.

La IB también puede combinarse con agonistas del receptor de GLP-1 para optimizar el control metabólico, minimizar aumento de peso y riesgo de hipoglucemias^1-3.