Alimentación en el paciente crítico con diabetes

Resumen

Fisiológicamente cualquier lesión que desencadene una respuesta de “enfermedad crítica” se asocia con la resistencia a la insulina como resultado de la activación del sistema simpático, la liberación de hormonas del estrés y los mediadores inflamatorios. Cuando los pacientes con diabetes mellitus (DM) se encuentran en estado crítico e ingresados en cuidados intensivos, el manejo de la glucemia puede ser diferente al de los pacientes no diabéticos.

Hay muchos estudios donde se busca estimar la mejor estrategia para el control de la glucemia en pacientes críticos. Se estudiaron principalmente dos estrategias: un control liberal con un objetivo de control cuando los niveles de glucemia son mayores a 180 mg/dl, y uno más estricto. El liberal parecería ser el más adecuado ya que disminuye el riesgo de hipoglucemia, y el estricto no ha demostrado beneficios, salvo en un trabajo muy criticado. Cabe destacar que estos trabajos no discriminan entre pacientes diabéticos y no diabéticos.

Los posibles beneficios de un objetivo individualizado de glucemia se han evaluado prospectivamente. En un amplio ensayo multicéntrico, Bohe et al. asignaron aleatoriamente a los pacientes a un control individualizado de la glucosa mediante el objetivo de alcanzar la glucemia habitual previa al ingreso utilizando el nivel de la HbA1c al ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), o a un control convencional de la glucosa manteniendo la glucemia por debajo de 10 mmol/l. Debido a la baja chance de beneficio y las pruebas de la posible relación entre el daño y la hipoglucemia, la investigación se detuvo anticipadamente después de la inclusión de 2075 pacientes. Sin embargo, un estudio post hoc sugirió que la estrategia podría disminuir la mortalidad.

Con respecto a las fórmulas enterales, la mayoría de las fórmulas específicas para la DM contiene una mezcla de carbohidratos complejos, como fructosa, almidón de maíz o fibra, que ralentizan el vaciado gástrico y reducen el tránsito intestinal, facilitando así un mejor control glucémico. Estudios en adultos sanos que investigan el impacto de la proteína de suero han demostrado un aumento de la secreción de insulina e incretinas, lo que ralentiza el vaciado gástrico y mejora el control glucémico. Sin embargo, estos efectos del vaciado gástrico lento sobre el control de la glucemia no se han confirmado en pacientes críticos.

En los últimos años se han realizado varios estudios que investigan el efecto de las fórmulas nutricionales en el control glucémico. Eckert et al. llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis donde investigaron la asociación entre las fórmulas de nutrición enteral especializadas y el control glucémico, así como los resultados clínicos. Hallaron que las fórmulas de nutrición enteral especializadas facilitaron la reducción del uso de insulina y mejoraron el control glucémico. No se encontraron asociaciones significativas con los resultados clínicos; sin embargo, esto probablemente se deba a la variación en los diseños de los estudios y los grupos objetivo.