TRABAJO ORIGINAL
Enlace al artículo completo sobre diabetes tipo 1: https://doi.org/10.47196/diab.v58i1.749
Debuts de diabetes mellitus tipo 1 en niños antes, durante y
después de la pandemia de COVID-19. Estudio multicéntrico
Debuts of type 1 diabetes mellitus in children
before, during and after the COVID-19 pandemic. Multicenter
study
Valeria Hirschler1
1-Coordinadora del Comité de Epidemiologia y Diabetes, Sociedad
Argentina de Diabetes (SAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
Claudia Molinari2
2- Universidad de Buenos Aires, Facultad de Farmacia y Bioquímica,
Cátedra de Matemática, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Gabriela Krochik3
3- Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
Mariana Prieto3
3- Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
Carolina Martínez Mateu3
3- Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
Consuelo Barcala3
3- Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
Adriana Marcela Roussos4
4- Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Servicio de Nutrición, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Miriam Tonietti4
4- Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Servicio de Nutrición, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Laura Gaete4
4- Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Servicio de Nutrición, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Julieta Cianis4
4- Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Servicio de Nutrición, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Florencia Bocco4
4- Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Servicio de Nutrición, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Camila Puma4
4- Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Servicio de Nutrición, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
María Eugenia Andrés5
5- Fundación Hospitalaria, Hospital Privado Materno Infanto Juvenil,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Mabel Ferraro5
5- Fundación Hospitalaria, Hospital Privado Materno Infanto Juvenil,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Carla Mannucci5
5- Fundación Hospitalaria, Hospital Privado Materno Infanto Juvenil,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
María Laura Arzamendia5
5- Fundación Hospitalaria, Hospital Privado Materno Infanto Juvenil,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Adriana Beatriz Flores6
6- Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas, El Palomar, Provincia de
Buenos Aires Argentina
Mercedes Gil6
6- Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas, El Palomar, Provincia de
Buenos Aires Argentina
Luis Fabio Palacios Porta7
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Patricia Sosa7
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Gabriel Eiberman7
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Susana Granito7
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Verónica Módica7
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Carina Mougel7
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Lorena Rudi7,
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Macarena Farias7
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Gabriela Quevedo7
7- Hospital Ramón Exeni, San Justo, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
María Ángeles Arrigo8
8- Hospital Italiano de San Justo Agustín Rocca, San Justo, Provincia
de Buenos Aires, Argentina
Jacqueline Tachetti9
9- Hospital Universitario Austral, Pilar, Provincia de
Buenos Aires, Argentina
Marcela Raggio10
10- Consultorio privado, Pilar, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
Verónica Vaccarezza11
11- Hospital Materno Infantil de San Isidro, San Isidro, Provincia de
Buenos Aires, Argentina
María Laura Major12
12- Hospital San Roque, Paraná, Entre Ríos, Argentina
Ángela Figueroa Sobrero13
13- Hospital Infantil Municipal, Córdoba, Argentina
Ernesto Bogado13
13-Hospital Infantil Municipal, Córdoba, Argentina
Stella López14
14- Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba, Córdoba,
Argentina
Mariana Jarovsky14
14- Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba, Córdoba,
Argentina
Paula Paz Povedano15
15- Consultorio privado Ushuaia, Ushuaia, Tierra del Fuego,
Argentina
Daniela Rodríguez15
15-Consultorio privado Ushuaia, Ushuaia, Tierra del Fuego,
Argentina
Daniel Fernández15
15-Consultorio privado Ushuaia, Ushuaia, Tierra del Fuego,
Argentina
Edit Scaiola16
16- Hospital Regional Río Grande, Río Grande, Santa Cruz,
Argentina
Fabiana Leiva17
17- Hospital Público Materno Infantil de Salta, Salta, Argentina
Ana Parada17
17- Hospital Público Materno Infantil de Salta, Salta, Argentina
Gabriela Pacheco18
18- Hospital Materno Infantil Dr. Héctor Quintana, San Salvador de
Jujuy, Jujuy, Argentina
María de los Ángeles Insúa18
18-Hospital Materno Infantil Dr. Héctor Quintana, San Salvador de
Jujuy, Jujuy, Argentina
Patricia Pasayo19
19- Hospital del Niño Jesús, San Miguel de Tucumán, Tucumán,
Argentina
Mariana Dupuy20
20- Hospital de Clínicas Pte. Dr. Nicolás Avellaneda, San Miguel de
Tucumán, Tucumán, Argentina
María Belén Torossi21
21- Hospital Pediátrico Juan Pablo Segundo, Corrientes, Argentina
María Eugenia Auil21
21-Hospital Pediátrico Juan Pablo Segundo, Corrientes, Argentina
Véronica Felipe Gacioppo21
21-Hospital Pediátrico Juan Pablo Segundo, Corrientes, Argentina
Amanda Josefina Benítez22
22- Hospital Pediátrico Fernando Barreuro, Posadas, Misiones,
Argentina
Andrea Escalante Marassi23
23- Hospital Pediátrico Dr. Avelino Lorenzo Castelán, Resistencia,
Chaco, Argentina
Zulema Caballero24
24- Hospital de Niños Orlando Alassia, Santa Fe, Argentina
Ana Laura García25
25- Hospital de Niños Víctor J. Vilela, Rosario, Santa Fe,
Argentina
Javier Núñez25
25-Hospital de Niños Víctor J. Vilela, Rosario, Santa Fe,
Argentina
Sandra Mazzetti26
26-Hospital Zonal Dr. Ramón Carrillo, Bariloche, Río Negro,
Argentina
Carolina Garibay26
26-Hospital Zonal Dr. Ramón Carrillo, Bariloche, Río Negro,
Argentina
Eduardo Rossi26
26-Hospital Zonal Dr. Ramón Carrillo, Bariloche, Río Negro,
Argentina
María Isabel Ruiz Pugliese27
27- Hospital Provincial Neuquén Dr. Castro Rendon, Neuquén,
Argentina
Diana Silvina González28
28- Hospital Regional de Ushuaia, Tierra del Fuego, Argentina
Florencia Grabois28
28- Hospital Regional de Ushuaia, Tierra del Fuego, Argentina
Patricia Bocco29
29- Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina
Silvia Lapertosa30
30-Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas
"Norberto Quirno" (CEMIC), Farmacología, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
Claudio Daniel González30
30-Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas
"Norberto Quirno" (CEMIC), Farmacología, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: estudios previos informaron un aumento de
los debuts de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en niños residentes de las
regiones gravemente afectadas por la pandemia de COVID-19.
Objetivos: determinar las tasas y la severidad de los
debuts por DM1 en poblaciones pediátricas de varios centros argentinos
durante la pandemia de COVID-19 durante el confinamiento de 2020, y
compararlos con la prepandemia (2018-2019) y la pospandemia
(2021-2022).
Materiales y métodos: revisión retrospectiva de
historias clínicas donde se determinaron las tasas de debuts de DM1 en
niños de 6 meses a 16 años durante el confinamiento (2020), la
prepandemia (2018 y 2019) y la pospandemia (2021-2022) en 28 centros
argentinos. Para determinar la tasa de debuts de DM1, se dividió el
número de debuts de DM1 por año por la población proyectada.
Resultados: se incluyeron 1997 casos (48,5% mujeres), el
50,1% tenía obra social. Los valores medios ± un desvío estándar fueron:
edad 8,7±3,7 años, glucosa 468±184 mg/dL, HbA1c 11,3% ±2,5, pH 7,21±0,2
y bicarbonato 13,4±7,7. No hubo diferencias significativas en la edad,
índice de masa corporal (IMC), glucosa y HbA1c entre 2018 y 2022. Sin
embargo, el pH (7,19 versus 7,23) y el bicarbonato (12,5 versus 14,7
mEq/L) fueron significativamente más bajos en 2020 versus 2018. La tasa
de debuts de DM1 por 100.000 habitantes fue mayor en 2020 (3,5) versus
la prepandemia (2,9 en 2018 y 3,2 en 2019). No obstante, durante 2021 y
2022 las tasas de DM1 fueron incluso superiores a la de 2020, con 4,4 y
4,0, respectivamente.
Conclusiones: se ha registrado un aumento de debuts de
DM1 en diferentes centros médicos de Argentina desde la pandemia. Los
niveles de bicarbonato y pH de los debuts de DM1 fueron
significativamente más bajos durante el confinamiento por la pandemia
(2020) comparados con la prepandemia (2018).
Palabras clave: pandemia por COVID-19; debuts de
diabetes mellitus tipo 1; niños argentinos.
<italic>ABSTRACT</italic>
Introduction: previous studies reported an
increase in the onset of type 1 diabetes mellitus (T1DM) in children
residing in regions severely affected by the COVID-19
pandemic.
Objectives: to determine the rates and
severity of new-onset-T1DM cases among pediatric populations in
several Argentinean centers during the stay-at-home 2020 COVID-19
pandemic and compare them with pre-pandemic (2018-2019) and
post-pandemic (2021-2022).
Materials and methods: a retrospective chart
review investigated the rates of new-onset-T1DM in children from 6
months to 16 years during the stay-at-home 2020 pandemic, the
pre-pandemic (2018-2019), and the post-pandemic (2021-2022) in 28
Argentinean centers. To determine the percentage of newonset-T1DM
for each year, we divided the number of new cases by the projected
population.
Results: of 1997 (48.5% females) cases,
50.1% had medical insurance. The mean age was 8.7±3.7 years; glucose
468±184 mg/dL, HbA1c 11.3% ±2.5, pH 7.21±0.2, and bicarbonate
13.4±7.7. There were no significant differences in age, BMI,
glucose, and HbA1c from 2018 to 2022. However, pH (7.19 vs. 7.23)
and bicarbonate (12.5 vs. 14.7 mEq/L) were significantly lower in
2020 than in 2018. The rate of new-onset- T1DM cases per 100,000 was
higher during 2020, with a rate of 3.5, than the rates in the
preceding two years (2.9 in 2018 and 3.2 in 2019). However, during
2021 and 2022, the rates of T1DM were even higher than in 2020, with
4.4 and 4.0, respectively.
Conclusions: an increase in new-onset-T1DM
has been registered in Argentina’s medical centers since the
pandemic began. The bicarbonate and pH levels of new-onset-T1DM were
significantly lower during the stay-at-home 2020 pandemic compared
with 2018 pre-pandemic.
Key words: COVID-19 pandemic; debuts of type
1 diabetes mellitus; Argentine children.
Contacto de la autora: Valeria Hirschler
E-mail: vhirschler@intramed.net
Fecha de trabajo recibido: 25/9/23
Fecha de trabajo aceptado: 4/3/24
Conflictos de interés: los autores declaran que no
existe conflicto de interés.
INTRODUCCIÓN
En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
declaró a la pandemia por SARS-CoV-2, comúnmente conocida como
COVID-19, como brote mundial1. Instó a las naciones a
implementar medidas vitales para contener la propagación global del
virus y evitar saturar los sistemas de salud1. Los
efectos directos e indirectos de la pandemia de COVID-19 afectaron
de manera desproporcionada a las personas con enfermedades crónicas,
incluida la diabetes mellitus (DM), especialmente a residentes de
países de bajos ingresos. Argentina declaró a la pandemia de
COVID-19 como emergencia de salud pública en marzo de 2020 y diseñó
políticas públicas para contener la propagación del virus. Esto
provocó el cierre de escuelas, el distanciamiento social y el
confinamiento. También se ordenó a las personas que permanecieran en
sus casas y se promovieron las citas de atención médica virtual como
medio alternativo de asistencia2.
Estudios previos informaron un aumento de los debuts de DM1 en
niños de las regiones gravemente afectadas por la pandemia de
COVID-193,4. Además, un gran número de niños con debut de
DM1 durante la pandemia de COVID-19 experimentó cetoacidosis
diabética (CAD) severa5-10. Los niños durante el
confinamiento podrían haber experimentado un estado de estrés
significativo debido a la imposibilidad de asistir a las escuelas, o
de participar en deportes o reuniones con amigos. Este estrés por el
aislamiento pudo haber aumentado el riesgo de desarrollar
DM111,12. El aumento de la CAD severa en los debuts de
DM1 en niños durante la pandemia podría relacionarse con un
diagnóstico tardío. Este retraso podría atribuirse a las
preocupaciones sobre la transmisión del virus durante las consultas
médicas y a una disminución de las consultas médicas presenciales,
lo que resultó en un menor reconocimiento de los
síntomas6,13. Es posible que los padres se abstuvieran de
asistir a los centros de salud debido al temor provocado por las
recomendaciones de limitar el contacto con otras personas, lo que
implicó una menor utilización de los servicios
médicos14.
Nuestra hipótesis fue que la pandemia podría haber afectado las
tasas y la severidad de los debuts de DM1, en particular de la CAD.
Nuestro objetivo fue determinar las tasas y la severidad de los
debuts por DM1 en poblaciones pediátricas de varios centros
argentinos durante el confinamiento de 2020, y compararlos con la
prepandemia (20182019) y la pospandemia (2021-2022).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de historias clínicas de
pacientes y registros médicos electrónicos para representar el
impacto de la pandemia de COVID-19 en los debuts de DM1 pediátrica.
El estudio incluyó una muestra de 28 centros médicos distribuidos en
toda la Argentina, incluidos los hospitales públicos de referencia
del país. Se incluyó la totalidad de los debuts de cada centro. Se
determinaron las tasas y la severidad de los debuts en niños menores
de 16 años en distintos centros médicos argentinos durante el
confinamiento por la pandemia (2020), y se compararon con la
prepandemia (2018-2019) y pospandemia (2021-2022).
El estudio extrajo información demográfica y clínica como: fecha
de debut de la DM1, fecha de nacimiento, obra social, centro público
o privado, localidad, provincia, edad, sexo, peso, altura, índice de
masa corporal (IMC), percentil de IMC, pH, bicarbonato, HbA1c,
glucemia, fecha de positividad de COVID-19, severidad de la CAD,
número de anticuerpos y dosis de insulina. La información se envió
de forma anónima al centro coordinador de análisis de Buenos Aires.
Cada centro que participó en el estudio designó a un único médico
para proporcionar la información y evitar errores. La información
compartida garantizó el anonimato y la confidencialidad de los
pacientes. La misma se verificó en busca de errores de transcripción
y detalles faltantes antes de enviarla. Solo dos coautores (V.H. y
C.M.) y el centro coordinador tuvieron acceso completo a la
información anónima, y garantizaron la exactitud y calidad de los
datos.
Se obtuvo la aprobación ética de todos los centros participantes
como lo indican los números de aprobación (8873-2023508-155928;
31-611RH-2023; PRISABA BA 8994;1476/2023; 23/01; 23/024;21-04; 2022
-698-GDEBA-SSGIEPYFMSALGP). El estudio se realizó de conformidad con
los principios descritos en la Declaración de Helsinki.
Los criterios de inclusión fueron niños de 6 meses a 16 años
diagnosticados con debut de DM1 entre 2018 y 2022. Se filtraron y
consideraron aquellos remitidos a múltiples centros (incluidos tanto
de consulta primaria como de referencia) en un solo centro. Se
excluyeron a los menores de 6 meses y a los mayores de 16 años. El
diagnóstico de DM1 se basó en los criterios de la American
Diabetes Association (ADA)15. La CAD se definió
como pH venoso <7,3 o bicarbonato sérico <15 mEq/L. Además, la
CAD grave se definió como pH venoso <7,1 o bicarbonato <5
mEq/L16. En los casos en que no se disponía de
información sobre el pH o los niveles de bicarbonato, se asumió que
el paciente no presentaba CAD. Se tomó un hisopado nasofaríngeo de
cada niño para realizar una prueba RT-PCR para SARS-CoV-2 y
confirmar si estaba infectado. El período comprendido entre el 19 de
marzo de 2020 y el 18 de marzo de 2021 se estableció como el tiempo
de confinamiento en Argentina.
Un estudio previo demostró que el número esperado de debuts de
DM1 en una localidad de Argentina fue de aproximadamente
6/100.00017. Considerando múltiples factores, como las
tasas de natalidad, mortalidad, migración y otras tendencias
demográficas, era probable que la población hubiera crecido entre
2018 y 2020. Sin embargo, a pesar de esta probabilidad, los datos
del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) en Argentina
indicaron que la población se mantuvo relativamente constante en
aproximadamente 11 millones de personas18. Por lo tanto,
para determinar la tasa de casos nuevos, se dividió el número de
casos por la población proyectada para cada año.
Análisis estadístico
Se utilizaron estadísticas descriptivas como medias, medianas y
rangos intercuartílicos para informar la edad, las medidas
antropométricas (peso, altura e IMC) expresadas como puntuación z de
desviación estándar de acuerdo con los estándares de crecimiento
infantil de los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), la glucosa, la hemoglobina A1C (HbA1C) y el gas
venoso (pH y bicarbonato en mmol/L).
El ajuste a una distribución normal de variables continuas se
evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilks. Al comparar dos grupos
con datos distribuidos normalmente, se realizó una prueba t de
Student. Cuando se trató de más de tres grupos y datos distribuidos
normalmente, se empleó un análisis de varianza unidireccional
(ANOVA), seguido de una prueba post hoc de
Student-Newman-Keuls. El ajuste de Bonferroni se aplicó cuando se
realizaron comparaciones múltiples. En los casos en que no pudo
establecerse la homogeneidad de las varianzas, se utilizó la prueba
de Brown-Forsythe. Los valores de p bilaterales <0,05 se
consideraron significativos. Para los análisis estadísticos se usó
el software SPSS (IBM SPSS STATISTIC versión 24,
IBM CORP., Armonk, NY, EE. UU., 2016).
RESULTADOS
Características clínicas y demográficas
Del total de 2056 casos, se filtraron 26 por estar duplicados en
el centro médico de ingreso y en el de referencia; 32 casos se
eliminaron por tener menos de 6 meses de edad o más de 16 años, y un
caso se excluyó porque el diagnóstico se había realizado en 2023. De
este modo, el análisis final incluyó 1997 debuts de DM1 entre 2018 y
2022.
Aproximadamente la mitad de los participantes tenía obra social y
el 86,1% asistía a centros médicos públicos.
La edad media fue de 8,7±3,7 años y el 48,5% pertenecía al sexo
femenino (Tabla 1). Las características clínicas de los niños con
debut de DM1 durante el confinamiento de 2020 fueron similares a las
de los mismos períodos en 2018-2019 y 20212022 (Tabla 1). Sin
embargo, el pH (7,19 versus 7,23) y el bicarbonato (12,51 versus
14,71 mEq/L) fueron significativamente más bajos en el período de
confinamiento en 2020 comparados con la prepandemia de 2018. Además,
los niños con obra social, probablemente proporcionada por los
trabajos estables de sus padres, tuvieron mejores resultados
metabólicos que aquellos sin obra social. Específicamente, estos
niños presentaron niveles de bicarbonato significativamente más
altos (13,77 versus 12,86 mEq/L), de pH más altos (7,21 versus 7,19)
y de glucosa más bajos (452 versus 466 mg/dL) que quienes no tenían
obra social.
Tasas de diabetes mellitus tipo 1 de nueva aparición
En la Figura se detalla el número de niños con debut de DM1 por
mes y año, lo que sugiere un aumento en el número de debuts de DM1
durante la pandemia comparado con la prepandemia. Para evaluar la
tendencia a partir de 2018 se utilizaron los datos del
INDEC18. Así, se calculó la tasa de debuts dividiendo el
número debuts por la población argentina de 6 meses a 16 años. El
estudio reveló que la tasa de debuts por DM1 fue más alta durante la
pandemia de COVID-19 en 2020, con una tasa de 3,51 por 100.000,
comparada con las tasas de la prepandemia: 2,93 por 100.000 en 2018
y 3,23 por 100.000 en 2019. Sin embargo, durante el período 2021 y
2022, las tasas de DM1 fueron aún más altas, con tasas de 4,41 por
100.000 y 4,00 por 100.000 (Tabla 2).
Por lo tanto, se produjo un aumento en el porcentaje de debuts,
pero no hubo diferencias en la proporción de mujeres, la edad de
presentación, el IMC, la puntuación z del IMC y la hemoglobina A1c
entre la pandemia y cualquiera de los períodos previos o posteriores
a la misma. No obstante, el pH y el bicarbonato fueron
significativamente más bajos durante el confinamiento comparados con
la prepandemia (2018).
Niños con infección por COVID-19
De 1997 niños, a 1028 se les realizó la prueba de detección de
infección por COVID en el momento de la presentación y a 813 en los
30 días previos al debut. Solo el 5,1% de los debuts (52/1028) tenía
infección por COVID-19 en el momento de la presentación, y el 1,6%
(13/813) tuvo infección por COVID-19 en los 30 días previos al
debut. Por ende, el aumento en la tasa de debuts de DM1 en los niños
parecería no asociarse con una infección por COVID-19 previa o
concurrente.
|
2018 (n=321)
|
2019 (n=356)
|
2020 (n=388)
|
2021 (n=488)
|
2022 (n=444)
|
Total (n=1997)
|
| Edad (años) |
9,0±3,8 |
8,9±3,8 |
8,7±3,7 |
8,5±3,7 |
8,6±3,6 |
8,7±3,7 |
| Glucosa (mg/dL) |
458,3±197,4 |
476,5±190,7 |
467,4±183,6 |
461,6±177,2 |
473,1±179,1 |
467,5±184,3 |
| pH* |
7,23±0,15 |
7,21±0,17 |
7,19±0,18 |
7,21±0,16 |
7,20±0,16 |
7,21±0,17 |
| Bicarbonato* (Meg/L) |
14,7±7,7 |
13,5±7,8 |
12,5±7,8 |
13,4±7,6 |
12,9±7,7 |
13,4±7,7 |
| HbA1c (%) |
11,4±2,5 |
11,1±2,5 |
11,3±2,6 |
11,2±2,5 |
11,6±2,3 |
11,3±2,5 |
| Peso (kg) |
34,1±15,8 |
34,6±15,9 |
33,8±16,6 |
32,8±15,7 |
33,8±15,9 |
33,8±16,0 |
| Talla (cm) |
134,9±24,0 |
134,0±23,1 |
132,9±23,5 |
132,8±21,7 |
133,9±22,3 |
133,6±22,8 |
| IMC (kg/m2) |
17,8±3,6 |
18,2±3,9 |
18,1±3,9 |
17,8±3,6 |
18,0±3,8 |
18,0±3,7 |
| z-IMC |
0,05±1,09 |
0,17±1,13 |
0,23±1,12 |
0,17±1,11 |
0,19±1,12 |
0,17±1,11 |
| Sexo (masculino) |
52,6% (169) |
48,6% (173) |
55,7% (216) |
52,5% (265)
|
48,2% (214) |
51,5% (1028) |
| Con obra social |
55,6% (174) |
48,2% (162) |
49,0% (176) |
49,4% (231)
|
49,2% (206) |
50,1% (949) |
| Hospital público |
88,2% (283) |
87,0% (309) |
83,2% (322) |
87,1% (425)
|
85,1% (355) |
86,1% (1694) |
| COVID-19 al debut |
0,0% (0) |
0,0% (0) |
3,6% (8) |
8,3% (27) |
5,5% (17) |
5,1% (52) |
| COVID-19 previo |
0,0% (0) |
0,0% (0) |
2,3% (4) |
1,6% (4) |
2,2% (5) |
1,6% (13) |
| CAD |
57,0% (175) |
60,9% (212) |
62,9% (237) |
61,8% (299)
|
65,9% (292) |
62,0% /1215) |
| CAD severa |
32,9% (49) |
39,7% (73) |
48,5 % (100)
|
41,2% (112)
|
39,9% (108) |
40,9% (442) |
Región:
. Centro
. NE
. NO
. Sur |
63,9% (205)
16,2% (52)
15,3% (49)
4,7% (15 |
66,0% (235)
13,5% (58)
13,8% (49)
6,7% (24) |
62,1% (241)
15,2% (59)
13,9% (54)
8,8% (34) |
65,0% (317)
13,7% (67)
12,5% (61)
8,8% (43) |
65,5% (291)
14,9% (66)
12,8% (57)
6,8% (30) |
64,5% (1289)
14,6% (292)
13,5% (270)
7,3% 8146) |
Los datos se presentan como medias±desviación estándar o %
(número) por período de estudio de prepandemia (2018-2019), pandemia
(2020) y pospandemia (2021-2022).
IMC: índice de masa corporal; HbA1C: hemoglobina
glucosilada; COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019; CAD:
cetoacidosis diabética; NE: noreste; NO: noroeste; z-IMC: z-score es
una medida cuantitativa de la desviación de una variable específica
tomada de la media de esa población.
Significancia: *p<0,05.
Tabla 1: Características clínicas y demográficas de
los debuts de diabetes mellitus tipo 1.
Año
|
Población <16 años
|
Debuts de DM1
|
Debuts de DM1/100.000 niños
|
Inferior
|
Superior
|
| 2018 |
10,973,470 |
321 |
2,93 |
2,62 |
3,26 |
| 2019 |
11,012,606 |
356 |
3,23 |
2,91 |
3,59 |
| 2020 |
11,047,665 |
388 |
3,51 |
3,78 |
3,88 |
| 2021 |
11,077,856 |
488 |
4,41 |
4,03 |
4,81 |
| 2022 |
11,101,945 |
444 |
4,00 |
3,64 |
4,39 |
Los datos se presentan por años, población argentina <16
años, inicio de diabetes mellitus tipo 1, inicio de diabetes mellitus
tipo 1/1.000.000 niños, intervalo de confianza inferior y superior.
DM1: diabetes mellitus tipo 1.
Tabla 2: Frecuencia de debuts de diabetes mellitus
tipo 1 por mes y año
Gráfico que muestra la frecuencia de los debuts de diabetes mellitus tipo 1 por año
Figura: Frecuencia de debuts de diabetes mellitus tipo 1 por año
DISCUSIÓN
Este estudio, realizado en 28 centros médicos argentinos,
demostró que las tasas anuales de DM1 aumentaron desde el comienzo
de la pandemia comparadas con la prepandemia. Hasta donde sabemos,
este es el primer estudio realizado en Argentina que informa las
tasas de debuts de DM1 en la población pediátrica en un período más
prolongado que el de la pandemia por COVID-19, incluyendo pre y
pospandemia. A pesar de la finalización del confinamiento, la
disponibilidad de vacunas y el regreso al aprendizaje presencial,
las tasas de DM1 en niños continuaron en aumento en 2021 y
disminuyeron ligeramente durante 2022. Los niveles de bicarbonato y
pH en el debut de la DM1 fueron significativamente más bajos durante
el confinamiento de 2020 que en la prepandemia de 2018, sugiriendo
que el retraso en el diagnóstico de la DM1 pudo provocar un
incremento en la severidad de la CAD.
Las investigaciones que examinaron las tasas de DM1 durante la
pandemia de COVID-19 no arrojaron resultados concluyentes. Tittel et
al. revelaron un incremento de la DM1 en Alemania a partir de 2011,
pero sus resultados no demostraron ninguna fluctuación abrupta
asociada a la pandemia en la incidencia de DM1 de 2019 a
202012. Asimismo, un estudio realizado en Alberta,
Canadá, informó que la prevalencia de DM1 se mantuvo relativamente
estable durante la pandemia de COVID-19 comparada con la
prepandemia19. Por el contrario, un estudio desarrollado
durante la pandemia en Brasil encontró que las tasas de debuts de
DM1 fueron más del doble que las tasas de debuts observados en los 3
años previos20. Además, estos estudios describieron un
fuerte aumento en los debuts de DM1 en niños que residían en
regiones muy afectadas por la pandemia de COVID-193,4.
Consistentemente nuestro estudio, realizado en 28 centros de
diabetes pediátricos argentinos, demostró que hubo un incremento en
las tasas de debuts de DM1 en los niños durante el confinamiento de
2020. Asimismo, aunque 2021 ya no fue el período de confinamiento,
la frecuencia de debuts siguió creciendo, mientras que en 2022
disminuyó ligeramente.
Un estudio previo sugirió que los menores de 18 años tendrían más
probabilidades de desarrollar DM después de una infección por
COVID-19 al debut o durante los 30 días previos21. Si
bien la idea de que la COVID-19 afecte directamente al páncreas es
una posibilidad, existen teorías alternativas que deben tenerse en
cuenta, incluida la probabilidad de que una infección viral active
la DM1 en individuos vulnerables3,21,22. Asimismo, el
aumento de la obesidad impulsado por la pandemia expondría a los
individuos a presentar debuts de DM1 en una etapa más
temprana22. También es posible que la infección por
COVID-19 haya provocado un aumento de los debuts de DM1 al alterar
la regulación inmunitaria o dañar directamente las células beta
pancreáticas23. Sin embargo, nuestro estudio encontró que
solo 5,2% de los debuts de DM1 tenía infección por COVID-19 en el
momento de la presentación y un 1,6% durante los 30 días previos.
Por lo tanto, el aumento observado en las tasas de debut de DM1
parecería no estar directamente asociado a la infección por COVID-19
previa o concurrente.
Un estudio realizado en Finlandia no encontró anticuerpos
detectables contra el SARS-Cov-2 en ningún niño con debut con DM1,
lo que sugiere que el SARS-Cov-2 no sería el principal
desencadenante del incremento de los debuts o de la presentación más
grave en los niños finlandeses24. En otro estudio, en el
que participaron 14 pacientes con CAD, se observó que solo un
individuo dio positivo a la prueba de SARS-CoV-2 por RT-PCR, lo que
indicó bajas tasas de incidencia de ocurrencia
simultánea20. No se demostró que las tasas de debut de
DM1 estuvieran asociadas con la infección por COVID-19 y los datos
no respaldaron un efecto causal de la COVID-1920,24.
Los virus como el citomegalovirus, el coxsackie
y el enterovirus están relacionados con los debuts de DM1 en
personas genéticamente predispuestas. El brote de COVID-19 provocó
cambios significativos en varios hábitos, incluidas las medidas de
distanciamiento social, lo que resultó en una disminución de las
infecciones virales, especialmente entre los niños. Como resultado,
estos cambios ambientales podrían haber impactado en la incidencia
de la DM1 en los niños25. Según estos resultados,
observamos que las tasas de DM1 se incrementaron en 2021, período en
el cual los niños comenzaron a concurrir nuevamente a clases y, por
lo tanto, se incrementaron las infecciones virales (citomegalovirus,
coxsackie y enterovirus). No obstante, se requieren
más estudios para comprender de manera integral el incremento de los
debuts de DM1 durante este período.
Las personas con enfermedades crónicas, incluida la DM,
pertenecientes a comunidades de bajos recursos se vieron afectadas
desproporcionadamente por los efectos directos e indirectos de la
pandemia de COVID-192. En estas comunidades, la DM a
menudo se relaciona con viviendas inadecuadas, escasos medios de
transporte, falta de obra social, menor nivel educativo, condiciones
de vida inestables, actividad física reducida y mayor exposición a
peligros ambientales2. En este sentido, encontramos que
los niños sin obra social (que se asoció a familias sin empleo
estable y de clase socioeconómica más baja) tenían un peor perfil
metabólico al debut de la DM1 respecto de aquellos con obra social.
La implementación de intervenciones estructurales (como garantizar
el acceso equitativo a una educación de alta calidad, oportunidades
de empleo y la implementación de un salario digno) puede tener un
impacto significativo en los resultados de salud a corto y largo
plazo de los niños con DM de bajo nivel socioeconómico2.
Estas intervenciones servirían para abordar los determinantes
sociales subyacentes de la salud y reducir las disparidades entre
las comunidades marginadas2.
Distintos estudios señalaron un aumento en la severidad de la CAD
en los debuts de DM1 durante la pandemia comparados con períodos de
control en varios países como Alemania, Italia, Francia y
Australia7,8,10,26. La tendencia preexistente de la CAD
en los debuts de DM1 se exacerbó por la pandemia, que creó un
conjunto de condiciones para su amplificación27.
Consistentemente, encontramos que los niveles de bicarbonato y pH de
los debuts de DM1 fueron significativamente más bajos durante el
confinamiento en 2020 que en la prepandemia de 2018, lo que sugirió
un aumento en la severidad de los debuts de DM1. Las elevadas tasas
de CAD observadas después del confinamiento en 2020 podrían estar
disociadas de la infección directa por COVID-19. Los factores que
contribuyeron al incremento de la severidad de la CAD fueron
multifacéticos y podrían atribuirse, en parte, a que las personas
experimentaron un acceso restringido a la atención médica y una
atención demorada de parte de los profesionales de la
salud9,28. Los niños que presentaban CAD severa tenían un
mayor riesgo de edema cerebral, una complicación neurológica grave
de esta patología que tiene una tasa de mortalidad entre el 21 y el
24%, y una tasa de incidencia del 0,5 al 0,9%29. La CAD
severa se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, estancias
hospitalarias más prolongadas y un peor control glucémico a largo
plazo16,30,31. Sin embargo, la CAD se puede prevenir; la
identificación temprana de sus síntomas es fundamental para evitar
su aparición en niños con debut de DM1 pudiendo, de esta manera,
reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad asociada a
ella19.
Según una investigación, el 20% de los niños con diagnóstico de
CAD había visitado un centro de salud en las dos semanas
previas19. El miedo al contagio durante las visitas
médicas podría haber provocado retrasos o ausencia de consultas
médicas en niños con debuts de DM1, lo que habría retrasado el
diagnóstico con la posterior presentación de CAD severa. Incluso la
reducción de las consultas presenciales pudo haber contribuido a que
los médicos no reconocieran los síntomas iniciales de la DM, lo que
habría retrasado aún más el diagnóstico y el
tratamiento6. En Kuwait, la atención médica de emergencia
no fue afectada por la pandemia de COVID-19 y la mayor parte de la
población residía en zonas con centros médicos fácilmente
disponibles; esto podría aclarar que no aumentaran las tasas de CAD
severa en este país durante la pandemia32. Por lo tanto,
un retraso en la búsqueda de centros médicos pediátricos durante la
pandemia probablemente incrementó la severidad de la CAD en los
debuts7,33,34. La identificación y el tratamiento
tempranos de la hiperglucemia pueden prevenir el desarrollo de la
CAD30.
Limitaciones y fortalezas
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, no
recopilamos datos sobre la función residual de las células beta
(niveles de péptido c), que son factores importantes que podrían
influir en la severidad de la CAD. En segundo lugar, se trató de una
recopilación de datos retrospectiva, lo que limitó nuestra capacidad
para estimar con precisión las tasas de DM en la población. Además,
no seleccionamos datos sobre las condiciones comórbidas y el estado
de vacunación que podrían haber afectado los resultados de nuestro
estudio. Estas limitaciones subrayan la necesidad de realizar más
investigaciones para comprender mejor la compleja interacción entre
la COVID-19, la DM y los determinantes sociales de la
salud32.
No obstante, nuestro estudio es sólido en su entorno
multicéntrico porque incluyó datos de los hospitales pediátricos de
referencia de Argentina que brindaron una muestra representativa del
sistema de salud del país. En segundo lugar, el uso de datos de
varios años permitió una comprensión más completa de las tendencias
en las tasas anuales y la severidad de la CAD. Por último, la
observación de una asociación entre el confinamiento y tasas
elevadas de CAD, pero no de la infección por COVID-19, destacó la
necesidad de seguir investigando los efectos indirectos de la
pandemia.
CONCLUSIONES
Se ha registrado un aumento de la frecuencia de los debuts de
DM1 en los centros de Argentina desde el comienzo de la pandemia.
Los niveles de bicarbonato y pH de los debuts de DM1 fueron
significativamente más bajos durante el confinamiento (2020) que
durante la prepandemia (2018), lo que sugiere el impacto de la
pandemia en el retraso en el diagnóstico de la DM1. De todas
maneras, deberían realizarse más estudios para confirmar estos
hallazgos.
Asimismo, consideramos que las desigualdades estructurales
puestas de manifiesto por la pandemia de COVID-19 intensificaron
las disparidades de salud existentes en materia de DM2.
Si bien aún no se dispone de una cura para la DM1, es imperativo
mejorar el reconocimiento de parte de los profesionales de la
salud de los síntomas iniciales, a veces ambiguos. Se debe
promover una mayor conciencia pública sobre la DM1 a través de
iniciativas de salud pública, particularmente en grupos
vulnerables.
Puntos destacados
-La pandemia de COVID-19 ha impactado en las tasas y en la
gravedad de la aparición de la DM1.
-Nuestra hipótesis fue que las tasas de los debuts de DM1 en
niños de centros argentinos durante el confinamiento por la pandemia
de COVID-19 (2020) fueron mayores que en la prepandemia (2018-2019)
y en la pospandemia (2021-2022).
-Registramos un aumento de las tasas de debuts de DM1 en 28
centros argentinos desde el inicio de la pandemia. La severidad de
los episodios de CAD aumentó durante el confinamiento en 2020
comparada con la prepandemia de 2018, lo que sugiere un retraso en
el diagnóstico de los debuts de DM1.
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