Se sabe que el estrés emergente en el mundo en desarrollo impacta negativamente en la salud, y provoca perturbaciones físicas, sociales y psicológicas, a la vez que actúa como un factor desencadenante para la aparición de diversas patologías crónicas¹. El estrés percibido (EP) mide cómo se percibe el estrés según la condición clínica y el contexto sociocultural de un individuo. La diabetes mellitus (DM), al igual que otras enfermedades crónicas, tiene múltiples interacciones con factores psicológicos, ya que el desafío de vivir y sobrellevar la enfermedad puede resultar en una sobrecarga emocional que podría afectar negativamente el estado de salud mental del individuo. La presencia de ansiedad y estrés puede asociarse a una menor adherencia al tratamiento, lo cual conduce a un peor control metabólico². Aproximadamente el 40% de las personas con DM experimenta angustia por la condición de vivir con una patología crónica versus la población general³. Esto se ha estudiado recientemente a través de un estudio con encuestas administradas en línea en 468 personas con DM1 y DM2. La mayoría de los participantes refería haber experimentado ansiedad y depresión autoinformadas (en vez de diagnosticadas), así como miedo a las hipoglucemias, bajo estado de ánimo y angustia relacionada con la DM. El 68% informó que la DM había afectado negativamente su autoestima, el 62% mencionó sentimientos de soledad y el 57% señaló que su equipo de DM nunca había abordado el tema de la salud mental en las consultas médicas de rutina³.

Existen reportes que examinaron que, en el contexto de la pandemia, el EP se manifestó de diferente manera según el sexo (femenino/masculino). Se encontró que las mujeres tenían mayor riesgo de sufrir problemas psicológicos que los hombres, probablemente debido a la interacción entre los factores biológicos y sociales (estereotipos de género, inequidad, estigma social y autonomía) que son determinantes en el sexo femenino⁸. En un estudio realizado en China durante el primer mes de la pandemia, las mujeres manifestaron síntomas de estrés postraumático significativamente más altos que los hombres, principalmente relacionados con el nivel de cognición mental, lo cual tuvo un impacto negativo en el estado de ánimo en comparación con los hombres⁹.

Fuera del contexto de la pandemia, Kendler et al., sin embargo, registraron un aumento en el riesgo de depresión para ambos sexos ante eventos de la vida considerados como estresantes¹⁰.

Las consecuencias psicosociales de la pandemia pueden aumentar la carga de problemas de salud mental en personas con DM, siendo esta una población vulnerable, por lo que el impacto puede ser mayor¹¹. En un estudio realizado en Dinamarca en pacientes con DM, las mujeres tuvieron más probabilidades de expresar preocupaciones que los hombres¹¹. De 120 personas con DM, ellas presentaron mayores trastornos de ansiedad y depresión. Sin embargo, esta asociación no alcanzó significación estadística: OR 2,24 (IC 0,95-5,32; p=0,06)^11,12.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar si existieron diferencias de EP en personas con DM de distinto sexo, luego de 4 semanas de confinamiento durante la pandemia de COVID-19 en Argentina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, transversal, multicéntrico, de recolección de datos a través de una encuesta en línea realizada en Argentina de abril a mayo de 2020. La población de estudio se reunió a través de una muestra aleatoria simple convocada de manera remota por médicos diabetólogos de Argentina. Luego de obtener el consentimiento informado en línea, se envió un formulario a los pacientes donde se recopilaron datos demográficos, sociales, clínicos y bioquímicos, además de administrarse dos cuestionarios: el inventario de ansiedad de Beck (Beck anxiety inventory, BAI) para evaluar la ansiedad¹³ y una versión validada de la escala de EP (perceived stress scale, PSS)¹⁴. Ambos instrumentos se administraron en idioma español¹⁵.

En forma online se reclutó una muestra de personas con DM1 y DM2 de 37 centros en 19 provincias argentinas. Se incluyeron adultos mayores de 18 años con más de 6 meses de diagnóstico de DM1 o DM2, con competencia cognitiva para completar la encuesta. Se excluyeron mujeres con DM gestacional.

Los pacientes se seleccionaron de forma aleatoria consecutiva. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las normas locales en materia de protección de datos personales.

El grado de estrés se evaluó según la escala PSS, mientras que para la ansiedad se utilizó el BAI.

Se solicitó a los participantes que completaran un cuestionario donde debían proporcionar información demográfica y personal como: edad, sexo, tipo de DM, años de DM, nivel educativo, hábito de fumar, vacunación contra la gripe, complicaciones de la DM, comorbilidades, número de convivientes, resultados de HbA1c, entre otras variables de laboratorio.

Las variables cuantitativas se expresaron como medias y desvío estándar, y las cualitativas dicotómicas como porcentajes. Se evaluaron las diferencias univariadas entre sexos para las variables cuantitativas mediante la prueba de t Student. Las diferencias entre los datos dicotómicos se exploraron mediante pruebas de chi-cuadrado (corregidas por Yates). Se utilizó el método de Pearson para estudiar la correlación entre dos variables cuantitativas de distribución normal. Se empleó el método de Spearman para explorar la asociación univariada entre variables no distribuidas normalmente. Las variables asociadas significativamente con el sexo en el análisis univariado, así como otras variables clínicas y sociales relevantes, se introdujeron en un modelo logístico múltiple (máxima verosimilitud; Quasi-Newton). PSS y BAI también se incluyeron en este modelo como técnicas de clasificación independientemente de su significación en el análisis univariado. Se aplicó correlación lineal múltiple para determinar la asociación entre la puntuación de PSS y varias covariables, incluyendo el sexo y BAI. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron significativos.

RESULTADOS

Un total de 2.273 personas con DM participó del estudio (mujeres 52,5%). El 53,4% presentó DM2. Las características generales de la muestra se resumen en la Tabla 1.

La DM2 fue más frecuente en pacientes masculinos (58,6% versus 48,9%). Aunque las mujeres eran más jóvenes que los hombres (diferencia media de 3,4 años), la duración de la DM fue similar en ambos sexos, cercana a los 14 años. La proporción de comorbilidades y complicaciones no difirió entre sexos. El tabaquismo fue más frecuente en los hombres. El nivel educativo fue significativamente mayor en las mujeres, con más graduadas universitarias. La proporción de vacunados contra la gripe entre las mujeres fue mayor en comparación con los hombres. Se observó que ellas cumplieron con más frecuencia las restricciones de cuarentena por COVID-19 en comparación con ellos.

Las puntuaciones de BAI y PSS fueron significativamente más altas en las mujeres con DM1 y DM2 que en los hombres (BAI 8,9 versus 5,8, p<0,001; PSS 14,3 versus 11,8, p<0,001) (Figura 1). Las puntuaciones medias de BAI para pacientes con DM1 fueron 7 (IQR=3-13) en mujeres y 4 (RIC= 1-9) en hombres (p<0,001). En personas con DM2 las puntuaciones medianas del BAI fueron 6 (RIC=2-11,5) en mujeres y 4 (RIC=1-8) en hombres (p<0,001). Las puntuaciones medianas de PSS en personas con DM1 fueron 14 (IQR=10-20) en mujeres y 11 (IQR=7-17) en hombres (p<0,001). Del mismo modo, en las personas con DM2 las puntuaciones medianas de PSS fueron 13 (IRQ=8-19) en mujeres y 11 (IQR= 6-16) en hombres (p<0,01). Las puntuaciones de BAI y PSS se correlacionaron significativamente (Pearson r=0,56; p<0,001; Spearman r=0,58; p<0,001) (Figura 2).

Como se observa en la Tabla 2, utilizando un modelo logístico como técnica de clasificación (sexo como variable dependiente), el sexo femenino se asoció significativamente con las puntuaciones de BAI y PSS después del ajuste multivariado por tipo de DM, edad, nivel de HbA1c, nivel educativo, condición de vivir solo/a, y la presencia de comorbilidades o complicaciones de la DM (p<0,001).

Utilizando la regresión lineal múltiple, la puntuación PSS se asoció significativamente con el sexo femenino después del ajuste por varias covariables (Tabla 3). De manera similar, la puntuación BAI se asoció significativamente con el sexo femenino después del ajuste por las mismas covariables (Tabla 4). Los resultados no difirieron cuando se aplicaron los modelos de Connover e Iman. Considerados en conjunto, estos resultados sugieren valores más altos de puntajes de BAI y PSS en mujeres con DM que en los hombres.

Este es el primer estudio realizado en Argentina que compara las diferencias de sexo relacionadas con la carga emocional durante la pandemia en personas con DM, utilizando instrumentos validados que permiten evaluar los datos de manera confiable, si bien el score de EP no contempla específicamente el riesgo de muerte personal o de seres queridos, que fue el escenario de la pandemia, y el inventario de ansiedad comparte síntomas con la DM lo que también lo coloca en un punto de fragilidad. A pesar de lo anterior, un número considerable de participantes se incluyó en este estudio y ello aumenta la confiabilidad de los resultados.

Nuestro estudio identifica subgrupos en riesgo de presentar peores resultados psicosociales, lo que podría proporcionar evidencia para intervenciones dirigidas según el sexo. Sin embargo, hay que tener en cuenta las siguientes limitaciones al interpretar los resultados: falta de un grupo de control (personas sin DM), recopilación de datos durante el primer mes de la pandemia, falta de evaluación de determinantes sociales en la escala PSS, limitación en el análisis de síntomas en la escala BAI y posibles impactos del estado de ánimo en las respuestas. Por otra parte, en relación con el aspecto vinculado a las diferencias a cumplir en mayor o menor grado la restricción de la cuarentena, no se analizó por separado el grupo de participantes considerados trabajadores esenciales (3,3% de la población). Por último, no se evaluó en la encuesta el uso de psicofármacos ansiolíticos, ni de alcohol. Se requieren evaluaciones longitudinales adicionales para examinar el impacto de la pandemia de COVID-19 y otras posibles situaciones estresantes, y cómo se modifican con el tiempo.