¿Cuál es el lugar para la insulinoterapia? - Cean, Pilar (Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, 2024)
A más de 100 años del uso de la insulina como tratamiento para la diabetes mellitus (DM), muchos han sido los avances y fracasos en relación con el desarrollo de opciones que puedan adaptarse a las necesidades de los distintos pacientes. Con el advenimiento de los inhibidoras de SGLT-2 y de los agonistas de GLP-1 para el tratamiento de la DM2 y el descubrimiento de sus beneficios cardiorrenales más allá del control glucémico, la insulina ha quedado en un tercer o cuarto lugar en los algoritmos de tratamiento. Sin embargo, tanto para el tratamiento de la DM1 como para los pacientes con DM2 que no logran el control adecuado con otros antidiabéticos, es necesario contar con insulinas que logren un adecuado control metabólico con una posología simple, con menos eventos adversos y con características que favorezcan la adherencia a la mismas. Desde el extracto de insulina obtenido de un páncreas animal a los recombinantes de insulina humana o los análogos, las opciones para mimetizar la secreción de insulina endógena han aumentado sustancialmente. Sin embargo, aún muchos pacientes se muestran reticentes a utilizar esta opción terapéutica por ser inyectable, poco práctica, por el estigma social o por los eventos adversos como las hipoglucemias y el aumento de peso. Para logar opciones más eficientes y atractivas se ha avanzado en insulinas de efecto ultra rápido, insulinas semanales, insulinas no inyectables, insulinas hepato-preferenciales e insulinas respondedoras a la glucosa. La insulina aspártica y lispro ultra rápida permiten mayor flexibilidad con un mejor control de la glucemia posprandial, sin aumento de las hipoglucemias. La insulina semanal ecodec posee una mayor estabilidad y mayor unión a la albúmina, logrando una vida media de 196 horas. Diversos estudios de fase 2 mostraron una mayor eficacia en la disminución de parámetros glucémicos y menos hipoglucemias cuando se compara con glargina. La insulina basal Fc también se encuentra en desarrollo con una vida media de 17 días. Se han estudiado diversas insulinas inhaladas y se discontinuaron por efectos adversos y falta de aceptación por parte de los pacientes. Las insulinas orales están en desarrollo por su fácil administración y por contar con un primer paso hepático que las asimilan aún más a la insulina endógena. También las insulinas hepato-preferenciales podrían restaurar el radio insulina portal/periférica como el caso de la insulina lispro contenida en vesículas dirigidas al hígado que mostraron no inferioridad en el descenso de la HbA1c y similares hipoglucemias comparado con lispro en fase 2. Por último, las insulinas respondedoras a la glucosa que modulan su acción en un rango determinado de glucemia parecen marcar el futuro del tratamiento de la DM.